实践信息更新表

说明

在下方指示需要更新的所有实践信息。如果你要更改公司名称或地址，请添加当前的 IRS 表格 W-9。备注：除了计费税务 ID 和 NPIType 2 外，此表上的实践信息可通过我们的在线供应商搜索工具和/或提供应商目录展现给公众。

实践信息

公司名称	街道地址 包括市/县、州、 和邮政编码
电话	传真
办公室电子邮件地址	网站
计费税务 ID	国家提供商标识 (NPI) 编号类型 2

办公时间	目前正在实践的供应商
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日

签名	姓名
表单提交人员签名	表单提交人员签名（打印）

签名日期
月	日	年