野外旅行同意书
/野外旅行 同意书/应急信息表
请完成这份要伴随你的孩子参加野外旅行的表格。此信息对于我们离开学校后与你联系非常必要。如果未由父母或监护人填写并签署此表格，学生不得参加此次旅行。此表上的信息将被视为保密信息，学校的旅行负责人/随行护士将在旅途中随身携带。
准许： （学生姓名）请打印 于[年] [月] [日]乘坐[交通方式]前往[目的地]旅游。出发时间为[出发时间]，返回时间为[返回时间]。
父母/监护人信息：
父母/监护人姓名：
地址：
电话号码：	紧急联系电话：
请在下方提供所需信息，因为在紧急情况下可能需要这些信息。此处的信息不会修改紧急联系卡上的信息。 学生的出生日期
过敏源：
需要特殊考虑的情况（医疗/身体方面）：
学生是否需要：(A) 肾上腺素 是 否 (B) 吸入器 是 否 (C) 目前服用的所有药物： （药物类型和服药时间）：
请务必于 ___________________________ [日期] 前就学生可能需要的任何药物或特殊需求与随行护士交谈。此信息将保密。学校旅行负责人/随行护士将在旅行当天随身携带该同意书。仅供野外旅行当天使用的联系人信息：
主要联系人姓名	与学生之间的关系：
电话号码：	工作电话号码：	移动电话/寻呼机号码：
第二联系人姓名	与学生之间的关系：
电话号码：	工作电话号码：	移动电话/寻呼机号码：
学生的主治医师：	电话号码：
学生的牙医：	电话号码：
致任何医生或医院： 特此授权将我孩子的相关医疗信息发布给相应的专业人员。如上所述，我授权医生或医院在紧急情况下对他/她进行安全的治疗，并为孩子预订药物、注射、麻醉或手术。下面的签名构成授权，允许他们在此次野外旅行过程中对我的孩子进行任何必要的治疗。
健康保险信息：
公司名称：	保单号：	组号：
父母/监护人姓名：	日期：
（请打印）
父母/监护人签名：