ชื่อบริษัทของผู้ส่ง ที่อยู่บริษัทของผู้ส่ง
วันที่	หมายเลขโทรสาร
ถึง: «บรรทัดทักทาย»
หมายเลขโทรศัพท์: «หมายเลขโทรศัพท์ของธุรกิจ»
ชื่อบริษัท: «ชื่อบริษัท»
หมายเลขโทรสาร: «หมายเลขโทรสารของธุรกิจ»
จาก: ชื่อผู้ส่ง
หมายเลขโทรศัพท์: หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ส่ง
ชื่อบริษัท: ชื่อบริษัทของผู้ส่ง
หมายเลขโทรสาร: หมายเลขโทรสารของผู้ส่ง
จำนวนหน้า: จำนวนหน้าที่ส่ง
เร่งด่วน: ใช่หรือไม่ใช่
การดำเนินการที่ร้องขอ: ใส่การดำเนินการที่จำเป็น