ชื่อบริษัทของผู้ส่ง ที่อยู่บริษัทของผู้ส่ง
วันที่	หมายเลขโทรสาร
ถึง: ชื่อผู้รับ
หมายเลขโทรศัพท์: หมายเลขโทรศัพท์ผู้รับ
ชื่อบริษัท: ชื่อบริษัทของผู้รับ
หมายเลขโทรสาร: หมายเลขโทรสารผู้รับ
จาก: ชื่อผู้ส่ง
หมายเลขโทรศัพท์: หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ส่ง
ชื่อบริษัท: ชื่อบริษัทของผู้ส่ง
หมายเลขโทรสาร: หมายเลขโทรสารของผู้ส่ง
จำนวนหน้า: จำนวนหน้าที่ส่ง
เร่งด่วน: ใช่หรือไม่ใช่
การดำเนินการที่ร้องขอ: ใส่การดำเนินการที่จำเป็น