IME PODJETJA POŠILJATELJA Naslov podjetja pošiljatelja
Datum	FAKS
Za: Ime prejemnika
Telefon: Telefonska številka prejemnika
Ime podjetja: Ime podjetja prejemnika
Faks: Številka faksa prejemnika
Od: Ime pošiljatelja
Telefon: Telefonska številka pošiljatelja
Ime podjetja: Ime podjetja pošiljatelja
Faks: Številka faksa pošiljatelja
Število strani: Število poslanih strani
Nujno: Da ali ne
Zahtevano dejanje: Vnesite zahtevano dejanje