NÁZOV SPOLOČNOSTI ODOSIELATEĽA Adresa spoločnosti odosielateľa
Dátum	FAX
Pre: Meno príjemcu
Telefón: Telefónne číslo príjemcu
Názov spoločnosti: Názov spoločnosti príjemcu
Fax: Číslo faxu príjemcu
Od: Meno odosielateľa
Telefón: Telefónne číslo odosielateľa
Názov spoločnosti: Názov spoločnosti odosielateľa
Fax: Číslo faxu odosielateľa
Počet strán: Počet odoslaných strán
Naliehavé: Áno alebo nie
Požadovaná akcia: Zadajte požadovanú akciu