Форма обновления сведений о практике

Инструкции

Укажите ниже все сведения о вашей практике, которые требуется обновить. Если вы вносите изменения
в название или адрес компании, включите актуальную форму W-9 для налоговой службы. Примечание: сведения о практике в этой форме, включая код налога и национальный идентификатор поставщика медицинских услуг (тип 2), будут доступны широкой публике через наши средства поиска поставщиков
в Интернете и/или каталоги поставщиков.

Сведения о практике

Название компании	Почтовый адрес (включая город, штат и почтовый индекс)
Телефон	Факс
Рабочий адрес электронной почты	Веб-сайт
Код налога	Национальный идентификатор поставщика (NPI), тип 2

Часы работы	Практикующие в данный момент поставщики
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье

Подпись	Имя
Подпись человека, отправившего эту форму	Имя человека, отправившего эту форму (печатными буквами)

Дата подписи
ММ	ДД	ГГ