Договор об оплате услуг пациентом

Спасибо за предоставленную возможность помочь вам в достижении целей для вашего здоровья. В ходе обсуждения рекомендаций по вашему лечению и нашей служебной финансовой политики были подготовлены следующие финансовые соглашения:

Стоимость лечения доктором___________________ составляет____________₽. Предполагается, что ваша страховка покроет____________₽, а доля пациента за лечение составит__________₽. После начала лечения могут потребоваться изменения в предполагаемое лечение в зависимости от выявленных условий. В этом случае мы оповестим вас, и вам будет предоставлена возможность продолжить или изменить лечение.

_________ (Инициалы пациента) Я обсудил варианты оплаты и согласен с планом оплаты с участием страховой компании и нижеподписавшимся поставщиком услуг. Если моя страховка не возместит полную сумму, указанную в плане лечения, я понимаю свою ответственность за оплату оказанных услуг и обязуюсь выплатить любые сопутствующие платежи и расходы, не покрываемые моей страховкой.

Как вы знаете, получать оплату до завершения лечения — это политика учреждения. Если вы решите прекратить лечение до его завершения, возвращаемая вам сумма будет определена после рассмотрения вашего дела. Вы согласились оплатить свою часть стоимости лечения в качестве пациента следующим образом:

Оплата полной стоимости в размере_____________₽; оплата с использованием: ______________________

Обязательный задаток: ____________________₽; задаток оплачен с использованием: _________________________

Оставшаяся плата за лечение: _________________₽; плательщик: __________с использованием__________

___ равных платежей размером_____________________₽

Если у вас возникли вопросы о плане лечения или выборе варианта оплаты, не стесняйтесь их задавать. Наша цель состоит в обеспечении для вас нужного лечения.

Подпись пациента, родителя или опекуна	Дата
Имя пациента (печатными буквами)