Formulário de autorização de excursão
/ FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE EXCURSÃO / EMERGÊNCIAS
Preencha este formulário que acompanhará seu filho durante a excursão. Essas informações são necessárias caso precisemos entrar em contato com você enquanto estivermos fora da escola. Nenhum aluno poderá participar sem este formulário preenchido e assinado pelo responsável. As informações deste formulário são consideradas confidenciais e acompanharão o profissional de saúde ou o líder da excursão escolar.
Autorizo (Nome do aluno) LEGÍVEL a participar da excursão para [DESTINO] de [MEIO DE TRANSPORTE] em [DIA] de [MÊS] de [ANO]. O horário de saída é às [HORÁRIO DE SAÍDA] e de volta é às [HORÁRIO DE VOLTA].
INFORMAÇÕES DO RESPONSÁVEL:
Nome do responsável:
Endereço:
Telefone:	Telefone de emergência:
Forneça as informações solicitadas abaixo. Elas podem ser necessárias em caso de emergência. Essas informações não substituem as que constam no cartão de emergência. Data de nascimento do aluno
Alergias:
Quadros que exigem atenção especial (físico ou médico):
O aluno precisa de: (A) Epinefrina Sim Não (B) Inalador Sim Não (C) MEDICAMENTOS EM USO NO MOMENTO: (Tipo de medicamento e horário da administração):
Lembre-se de conversar com um profissional de saúde antes de ___________________________ [DATA] a respeito de medicamentos ou possíveis necessidades especiais do aluno. ESTAS INFORMAÇÕES PERMANECERÃO CONFIDENCIAIS. ELAS FICARÃO COM O PROFISSIONAL DE SAÚDE OU MONITOR DA EXCURSÃO ESCOLAR NO DIA DO PASSEIO. INFORMAÇÕES DE CONTATO APENAS PARA O DIA DA EXCURSÃO:
Nome do contato principal	Parentesco com o aluno:
Telefone:	Telefone comercial:	Telefone/Pager:
Nome do contato secundário	Parentesco com o aluno:
Telefone:	Telefone comercial:	Telefone/Pager:
Médico do aluno:	Telefone:
Dentista do aluno:	Telefone:
PARA QUALQUER MÉDICO OU HOSPITAL: Autorizo a liberação das informações médicas pertinentes do meu filho para a equipe profissional apropriada. Autorizo o médico ou hospital a garantir tratamento para ele e solicitar medicamentos, injeções, anestesia ou cirurgia para meu filho, conforme mencionado acima, em caso de emergência. A assinatura abaixo constitui autorização para executar qualquer tratamento necessário para meu filho durante esta excursão.
INFORMAÇÕES DO SEGURO DE SAÚDE:
Nome da Empresa:	Apólice:	Grupo:
Nome do responsável:	Data:
(LEGÍVEL)
Assinatura do responsável: