Não Comparecimento, Formulário do Regulamento Funcional de Consulta Perdida
Quando o nosso escritório agenda sua consulta, reservamos um horário dedicado exclusivamente para você. Se você precisar reagendar sua consulta, pedimos apenas que o faça com pelo menos 24 horas de antecedência. Essa cortesia permite que seu horário reservado seja oferecido a outro paciente que certamente ficaria muito feliz em aceitá-lo. Há um custo de _ _ (PREENCHER EM $) _ _ _ por hora por não comparecimento às consultas agendadas. * Cancelamentos repetitivos ou consultas perdidas resultarão em perda de privilégios para futuros agendamentos. Todos os pacientes da nossa rede recebem essa reserva exclusiva. Quando sua consulta é marcada, um horário é reservado, seus materiais são solicitados e fazemos alguns arranjos especialmente para sua visita. Com exceção de tratamento a outro paciente em situação de emergência, você pode aguardar atendimento imediato. Evidentemente, nós agradeceríamos receber de você a mesma cortesia. Formulário de marcação de consulta usando o cartão de crédito Por favor, preste atenção. O pagamento da consulta será debitado no cartão fornecido abaixo no dia da sua consulta somente se não houver cancelamento em até 24 horas de antecedência, conforme o regulamento. Cartão de Crédito # Tipo de Cartão Data de Vencimento Código de Segurança CC (3 dígitos) Código de Segurança do Amex (4 dígitos) Nome do Paciente Assinatura do Paciente Data