Proszę wydrukować i zabrać kopię tego formularza ze sobą na czas podróży. Proszę również pozostawić kopię w domu znajomemu lub krewnemu.

Dane osobowe
Imię i nazwisko
Pseudonim
Adres domowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Faks domowy
Domowy adres e-mail
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Numer PESEL
Numer paszportu
Numer prawa jazdy

Informacje służbowe
Firma
Adres służbowy
Stanowisko
Telefon służbowy
Faks służbowy
Służbowy adres e-mail
Nazwisko i telefon przełożonego
Nazwisko i telefon asystenta
Adres strony sieci Web

Informacje medyczne i dane osób powiadamianych w razie wypadku
W razie wypadku należy skontaktować się z
Adres kontaktu w razie wypadku
Telefon kontaktu w razie wypadku
Imię i nazwisko lekarza
Telefon lekarza
Adres lekarza
Firma zapewniająca ubezpieczenie medyczne i numer członkowski
Grupa krwi
Rozpoznane choroby
Rozpoznane alergie
Przyjmowane leki

Informacje dotyczące linii lotniczej	Lot #1	Lot #2	Lot #3	Lot #4
Data
Linia lotnicza
Numer telefonu linii lotniczej
Numer lotu
Miasto wylotu
Czas wylotu
Miasto docelowe
Godzina przylotu

Informacje dotyczące wynajmu samochodu
Data odbioru
Firma
Numer telefonu firmy
Numer potwierdzenia
Szacowana stawka wynajmu
Miejsce odbioru
Miejsce zwrotu
Data zwrotu

Przewodnik hotelowy
Data	Hotel	Miasto, kraj	Numer potwierdzenia rezerwacji	Numer telefonu

Karty kredytowe i czeki podróżne
Typ karty kredytowej	Bank wystawiający	Numer karty kredytowej	Numer telefonu
Typ czeku podróżnego	Wartość	Numer czeku	Numer telefonu