Overeenkomst voor het ontvangen van elektronische communicatie

1.	Naam:
Voornaam	Tussenvoegsel	Achternaam
2.	Geboortedatum:
MM	DD	JJ
3.	Uw initialen hieronder:
Ik ga AKKOORD
Initialen
Ik ga NIET akkoord
Initialen
Dat het bedrijf mogelijk elektronisch met mij communiceert op het onderstaande e-mailadres en/of telefoonnummer. Ik ben ervan op de hoogte dat derden mogelijk niet-versleutelde e-mailberichten kunnen lezen. Ik ben het er verder mee eens dat ik verantwoordelijk ben voor het verlenen van updates van mijn e-mailadres en/of mobiele telefoonnummer.
4.	Voorkeursmethode voor communicatie:
☐	SMS-bericht	☐	E-mail
5.	Ik wil graag het volgende ontvangen:
☐	Herinneringen voor afspraken	☐	Informatie over facturering
☐	Aanvragen voor klant tevredenheidsonderzoek
6.	Contactgegevens
Mijn e-mailadres:	Mijn telefoonnummer
Ik kan mijn toestemming voor elektronische communicatie intrekken door te bellen/e-mailen: NAAM KANTOOR INVOEGEN VOER TELEFOONNUMMER IN VOERKANTOORE-MAILADRES IN
7. Handtekening	Datum van handtekening
MM	DD	JJ