Oefeninformatie Updateformulier

Instructies

Geef hieronder alle informatie over uw praktijk op die moet worden bijgewerkt. Voeg een IRS-formulier W-9 toe als u wijzigingen aanbrengt in de naam of het adres van het bedrijf. Opmerking: Praktijkinformatie op dit formulier, met uitzondering van de factuurbelasting-ID en NPIType 2, is publiekelijk zichtbaar via onze online zoekprogramma's en/of overzichten van aanbieders.

Praktijkinformatie

Bedrijfsnaam	Adres Zoals plaats en postcode
Telefoon	Fax
E-mailadres praktijk	Website
Factuurnummer	National provider Identification (NPI), type 2

Kantooruren	Huidige praktiserende professionals
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag

Handtekening	Naam
Handtekening van degene die dit formulier invult	Naam van degene die dit formulier invult (in blokletters)

Datum van handtekening
MM	DD	JJ