Betalingsovereenkomst Patiënt

Dank voor de mogelijkheid u te helpen bij uw gezondheidsdoelstellingen. Tijdens de bespreking over uw aanbevolen behandeling en ons schriftelijke financiële beleid is de volgende financiële regeling opgesteld:

De kosten van de behandeling door dr. ___________________ is € ____________. Uw verzekering zal naar schatting € ____________ dekken en het patiëntendeel van de behandeling is € __________. Zodra de behandeling is gestart, kunnen wijzigingen in het voorgenomen behandelingsplan vereist zijn, afhankelijk van eventuele bestaande aandoeningen. Mocht dit gebeuren, informeren wij u en geven u de keuze om door te gaan met de behandeling of deze te wijzigen.

_________ (Initialen patiënt) Ik heb betalingsopties besproken en ben akkoord gegaan met een betalingsregeling met de verzekeringsmaatschappij en met de ondergetekende dienstverlener. In het geval dat mijn verzekering niet het volledige bedrag vergoedt zoals aangegeven in het behandelingsplan, ben ik me ervan bewust dat ik verantwoordelijk voor de betaling van de dienstverlening en tevens verantwoordelijk voor het betalen van de eigen bijdrage en het eigen risico die mijn verzekering niet dekt.

Zoals u weet, is het beleid van deze praktijk om betaling te ontvangen voor het einde van de behandeling. Als u ervoor kiest om te stoppen met de behandeling voordat deze is voltooid, wordt uw restitutie bepaald na beoordeling van uw dossier. U bent akkoord gegaan met de betaling van het patiëntendeel van de behandelingskosten als volgt:

Volledige betaling ten bedrage van € _____________; Voldaan met: ______________________

Aanbetaling vereist: € ____________________; Aanbetaling voldaan met: _________________________

Resterende behandelingskosten: € _________________; Te betalen door: __________ met __________

___ gelijke betalingen van € _____________________

Indien u vragen hebt over uw behandelingsplan of uw betalingsopties, laat het ons vooral weten. We staan klaar voor u zodat u de gewenste zorg krijgt.

Handtekening patiënt, ouder of voogd	Datum
Naam van patiënt (blokletters)