Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode en plaats
Telefoon thuis	Mobiele telefoon
E-mail
Bijgesloten is mijn aftrekbare gift ten bedrage van	€
Ik wil dat mijn gift gebruikt wordt voor:
Zorg dat cheques, verdubbelde bedrijfsdonaties en andere donaties betaalbaar worden gesteld aan:
Gift wordt verdubbeld door:
Naam organisatie
Branding/Logo
Houd mijn gift vertrouwelijk