Pranešimo apie darbuotoją ištikusį nelaimingą atsitikimą forma

Paskutinio atnaujinimo data:

Asmeninė informacija
Darbuotojo identifikacinis numeris
Vardas
Antras vardas
Pavardė
Pravardė
Lytis
Pilietybė
Gimimo vieta (šalis/ regionas)
Namų adresas
Rajonas/ šalis
Namų telefono nr.
Mobilaus telefono nr.
Namų fakso nr.
Namų el. pašto adresas
Gimimo diena (YYYY.MM.DD)
Asmens kodas arba socialinio draudimo numeris
Paso numeris
Vairuotojo pažymėjimo numeris
Medicininė informacija
Gydytojo vardas ir pavardė
Adresas
Telefono Nr.
Kraujo grupė
Medicininė būklė
Alergijos
Dabar vartojami medikamentai
Informacija apie nelaiminą atsitikimą
Asmens, kuris turi būti informuotas apie nelaimingą atsitikimą, vardas ir pavardė
Santykiai
Adresas
Telefono nr.