Consenso per ricevere comunicazioni elettroniche

1.	Nome:
Nome	Secondo nome	Cognome
2.	Data di nascita:
MM	GG	AA
3.	Iniziali sotto:
Accetto
Iniziali
Non accetto
Iniziali
Che l'azienda possa comunicare con me elettronicamente con l'indirizzo di posta elettronica e/o il numero di telefono elencato di seguito. Sono consapevole che esiste un certo livello di rischio, in cui parti terze potrebbero essere in grado di leggere i messaggi di posta elettronica non crittografati. Sono inoltre d'accordo che sono responsabile del fornire aggiornamenti riguardo l’indirizzo di posta elettronica e/o il numero di cellulare.
4.	Metodo di comunicazione preferito:
☐	Messaggio di testo normale	☐	Indirizzo di posta elettronica
5.	Vorrei ricevere:
☐	Promemoria appuntamenti	☐	Informazioni relative alla fatturazione
☐	Richieste Recensioni sulla soddisfazione del cliente
6.	Informazioni di contatto
Il mio indirizzo e-mail	Il mio numero di telefono
Posso ritirare il consenso alle comunicazioni elettroniche chiamando / inviando una email: INSERIRE IL NOME DELL’UFFICIO INSERIREIL NUMERO DI TELEFONO INSERIREL’INDIRIZZO EMAIL DELL’UFFICIO
7. Firma	Data della firma
MM	GG	AA