Modulo di aggiornamento delle informazioni sullo studio

Istruzioni

Indicare di seguito tutte le informazioni sullo studio da aggiornare. Includere un modulo W-9 IRS corrente se si apportano modifiche al nome o all'indirizzo dell'azienda. Nota: Le informazioni pratiche su questo modulo, ad eccezione dell'ID di fatturazione e di NPIType 2, saranno visibili al pubblico tramite gli strumenti di ricerca dei provider online e/o le directory dei provider.

Informazioni pratiche

Nome azienda	Via e numero civico Inclusi città, provincia e codice postale ZIP (Stati Uniti)
Telefono	Fax
Indirizzo di posta elettronica dell’ufficio	Sito Web
ID fatturazione	NPI (National Provider Identification) Tipo numero 2

Orario di apertura	Provider attualmente praticanti
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica

Firma	Nome
Firma della persona che invia questo modulo	Nome della persona che invia questo modulo (stampato)

Data della firma
MM	GG	AA