[UPIŠITE NAZIV TVRTKE POŠILJATELJA] [Upišite adresu tvrtke pošiljatelja]
[Odaberite datum]	FAKS
Primatelj: [Upišite ime primatelja]
Telefon: [Upišite broj telefona primatelja]
Naziv tvrtke: [Upišite naziv tvrtke primatelja]
Faks: [Upišite broj faksa primatelja]
Pošiljatelj: [Upišite ime pošiljatelja]
Telefon: [Upišite broj telefona pošiljatelja]
Naziv tvrtke: [Upišite naziv tvrtke pošiljatelja]
Faks: [Upišite broj faksa pošiljatelja]
Broj stranica: [Upišite broj poslanih stranica]
Hitno: [Odaberite mogućnost]
Potrebna akcija: [Upišite potrebnu akciju]