NAZIV TVRTKE POŠILJATELJA Adresa tvrtke pošiljatelja
Datum	FAKS
Primatelj: «Polje za umetanje pozdrava»
Telefonski broj: «Službeni telefon»
Naziv tvrtke: «Naziv tvrtke»
Faks: «Službeni faks»
Pošiljatelj: Ime i prezime pošiljatelja
Telefonski broj: Telefonski broj pošiljatelja
Naziv tvrtke: Naziv tvrtke pošiljatelja
Faks: Broj faksa pošiljatelja
Broj stranica: Broj poslanih stranica
Hitno: Da ili ne
Zatražena akcija: Unesite potrebnu akciju