פקס	תאריך
דחוף	לסקירה	נא להגיב	נא להשיב	נא למחזר

בין:	[הזן את שם השולח]
טלפון:	[הזן את מספר הטלפון של השולח]
פקס:	[הזן את מספר הפקס של השולח]
שם החברה:	[הזן את שם החברה של השולח]
אל:	[הזן את שם הנמען]
טלפון:	[הזן את מספר הטלפון של הנמען]
פקס:	[הזן את מספר הפקס של הנמען]
שם החברה:	[הזן את שם החברה של הנמען]

הערות:

[הזן הערות]