[כתובת רחוב] [עיר, מדינה ומיקוד] [טלפון] [פקס] [כתובת אינטרנט]	[שם חברה]

פקס

אל:	[שם]	פקס:	[מספר פקס]
מאת:	[שמך]	תאריך:	[בחר תאריך]
בנושא:	[נושא]	עמודים	[מספר עמודים]
עותק:	[שם]

☐דחוף	☒לעיון	☐נא לספק תגובה	☐נא להשיב	☐נא למחזר

הערות:[התחל את הטקסט כאן.]