קבלה	מס'
שם מקבל התשלום: כתובת: רחוב, עיר מיקוד:	שם נותן התשלום: כתובת: רחוב, עיר מיקוד:
תאריך	תיאור	סכום
סכום ביניים
מס
סך הכל

קבלה	מס'
שם מקבל התשלום: כתובת: רחוב, עיר מיקוד:	שם נותן התשלום: כתובת: רחוב, עיר מיקוד:
תאריך	תיאור	סכום
סכום ביניים
מס
סך הכל
קבלה	מס'
שם מקבל התשלום: כתובת: רחוב, עיר מיקוד:	שם נותן התשלום: כתובת: רחוב, עיר מיקוד:
תאריך	תיאור	סכום
סכום ביניים
מס
סך הכל