טופס אישור יציאה לטיול

[שמך] [מספר חדר] [דואר אלקטרוני] [טלפון]	לאן: [יעד] מתי: [תאריך], [משך הנסיעה]

נא להחזיר טופס אישור זה עד [לחץ על החץ כדי לבחור תאריך].

אני מרשה לבני/בתי	להשתתף בטיול ל: [יעד] ב- [תאריך], [[משך הנסיעה].

נא לשלוח [סכום לתשלום] (במזומן או בהמחאה לפקודת בית הספר) יחד עם טופס אישור זה.

אני:	☐ יכול/ה להצטרף כמלווה	☐ לא יכול/ה להצטרף כמלווה

הנחיות מיוחדות לגבי בני/בתי:

איש קשר למקרי חירום:

שם:
טלפון:

במקרה חירום, אני מרשה לתת לבני/בתי טיפול רפואי.

חתימת הורה/אפוטרופוס	תאריך