שם החברה של השולח כתובת החברה של השולח
תאריך	פקס
אל: שם הנמען
טלפון: מספר הטלפון של הנמען
שם החברה: שם החברה של הנמען
פקס: מספר הפקס של הנמען
מאת: שם השולח
טלפון: מספר הטלפון של השולח
שם החברה: שם החברה של השולח
פקס: מספר הפקס של השולח
מספר עמודים: מספר עמודים שנשלחו
דחוף: כן או לא
הפעולה המבוקשת: הזן את הפעולה המבוקשת