Accord pour la réception de communications électroniques

1.	Nom :
Prénom	Deuxième prénom	Nom
2.	Date de naissance :
MM	JJ	AA
3.	Initiales ci-dessous :
Je suis d’accord
Initiales
Je ne suis pas d’accord
Initiales
L’entreprise peut communiquer avec moi par courrier électronique à l’adresse de messagerie et/ou au numéro de téléphone répertoriés ci-dessous. Je suis au courant qu’il y a un certain niveau de risque pour que les tiers puissent lire des messages électroniques non chiffrés. Je suis d’accord pour être responsable de fournir les mises à jour de mon adresse de messagerie et/ou de mon numéro de téléphone mobile à l’entreprise.
4.	Méthode de communication préférée :
☐	Message texte	☐	Adresse de courrier électronique
5.	Je souhaite recevoirles éléments suivants:
☐	Rappels de rendez-vous	☐	Informations sur la facturation
☐	Demandes d' évaluations de la satisfaction des clients
6.	Coordonnées de contact
Mon adresse de messagerie	Mon téléphone
Je peux retirer mon consentement aux communications électroniques en appelant /e-mail: INSÉRER LE NOM DU BUREAU INSÉRER NUMÉRO DE TELÉPHONE. INSÉRER ADDRESSE EMAIL BUREAU
7. Signature	Date de la signature
MM	JJ	AA