Formulaire de mise à jour des informations sur le cabinet

Instructions

Indiquez ci-dessous toutes les informations concernant votre cabinet, qui nécessitent une mise à jour. Veuillez inclure un formulaire IRS W-9 à jour si vous modifiez le nom ou l’adresse de l’entreprise. Remarque : Les informations sur le cabinet mentionnées dans ce formulaire, à l’exception du numéro d’identification fiscale et du numéro de prestataire de santé, sont accessibles au grand public via nos outils de recherche de fournisseur en ligne et/ou les annuaires de fournisseurs.

Informations sur le cabinet

Nom de la société	Adresse postale incluant le code postal, la ville et le département
Téléphone	Télécopie
Adresse courriel du cabinet	Site web
Numéro d’identification fiscale	Numéro de prestataire de santé

Heures d’ouverture	Prestataires pratiquant actuellement
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Signature	Nom
Signature de la personne expédiant ce formulaire	Nom de la personne expédiant ce formulaire (imprimer)

Date de la signature
MM	JJ	AA