SAATJA ETTEVÕTTE NIMI Saatja ettevõtte aadress
Kuupäev	FAKS
Saaja: Adressaadi nimi
Telefon: Adressaadi telefoninumber
Ettevõtte nimi: Adressaadi ettevõtte nimi
Faks: Adressaadi faksinumber
Saatja: Saatja nimi
Telefon: Saatja telefoninumber
Ettevõtte nimi: Saatja ettevõte nimi
Faks: Saatja faksinumber
Lehekülgede arv: Saadetud lehekülgede arv
Pakiline: Jah või ei
Nõutav toiming: Sisestage nõutav toiming