Acuerdo para recibir una comunicación electrónica

1.	Nombre:
Nombre	Segundo nombre	Apellidos
2.	Fecha de nacimiento:
MM	DD	AA
3.	Colocar las iniciales abajo:
ACEPTO
Colocar las iniciales
NO ACEPTO
Colocar las iniciales
Que la empresa se pueda comunicar conmigo de forma electrónica a la dirección de correo o el número de teléfono que se muestra a continuación. Soy consciente de que existe un nivel de riesgo que terceros podrían leer correos no cifrados. Además, estoy de acuerdo en que soy responsable de entregarle a la empresa todas las actualizaciones relacionadas con mi dirección de correo o número de teléfono celular.
4.	El método de comunicación preferido:
☐	Mensaje de texto	☐	Correo
5.	Me gustaría recibir lo siguiente:
☐	Recordatorios de cita	☐	Información sobre la facturación
☐	Solicitudes de reseñas de satisfacción del cliente
6.	Información de contacto
Mi correo:	Mi teléfono:
Puedo retirar mi consentimiento a las comunicaciones llamando o enviando un correo a: INTRODUCIR EL NOMBRE DE LA OFICINA INTRODUCIR EL NÚMERO DE TELÉFONO INTRODUCIR LA DIRECCIÓN DE CORREO LA OFICINA
7. Firma	Fecha de la firma
MM	DD	AA