Formulario de actualización de clínica sanitaria

Instrucciones

Indique debajo la información de la clínica que es necesario actualizar. Si va a realizar cambios en el nombre o la dirección de la empresa, incluya un formulario de agencia tributaria actual. Nota: La información de la clínica en este formulario, excepto el NIF y NPI tipo 2, será visible para el público mediante nuestras herramientas de búsqueda de proveedores en línea y/o los directorios de proveedores.

Información de clínica

Nombre de la empresa	Dirección Incluidas ciudad, provincia y el código postal
Teléfono	Fax
Dirección de correo electrónico de oficina	Sitio web
NIF de facturación	Número Identificador de Proveedor Nacional (NPI) Tipo 2

Horarios de oficina	Proveedores actualmente en práctica
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo

Firma	Nombre
Firma de la persona que envía este formulario	Nombre de la persona que envía este formulario

Fecha de la firma
MM	DD	AA