1. OFICINA DE ORIGEN
CORREOS Y TELEGRAFOS BUREAUFAX 2. OFICINA TRANSMISORA	3. SERIAL TRANSMISIÓN	Nº DE ORIGEN
4. PÁGINAS	5. FECHA Y HORA
DEPOSITO	TRANSMISIÓN	RECEPCIÓN

Sello de Transmisión	Sello de Recepción

LIQUIDACIÓN	IMPORTE POR PAGINAS
VALORES AÑADIDOS
COPIA CERTIFICADA
ACUSE DE RECIBO
IVA (16%)
TOTAL PERCIBIDO

6. MODO DE ENTREGA Y MENDIONES DE SERVICIO

7. DESTINATARIO, DIRECCIÓN Y TELÉFONO
8. EXPEDIDOR DIRECCIÓN Y TELÉFONO

D/Dª _________________________________________________________________________ Domicilio __________________________________________________________________________ Teléfono __________________ Telefax ___________________ Telex ________________________ Ciudad ________________________________________________________________________ 8bis Esta información, que no puede ser transferida a destino, sólo es para el caso de no haber cubierto íntegramente la casilla 8, por si fuera preciso comunicar cualquier incidencia: