[Επωνυμία εταιρείας]

[Διεύθυνση, Πόλη, Νομός, Ταχυδρομικός κώδικας]

[Τηλέφωνο] | [Φαξ] | [Διεύθυνση Web]

Φαξ

Προς:	[Όνομα]	Από:	[Το όνομά σας]
Φαξ:	[Αριθμός φαξ παραλήπτη]	Σελίδες:	[Αριθμός σελίδων]
Τηλέφωνο:	[Τηλέφωνο παραλήπτη]	Ημερομηνία:	[Επιλογή ημερομηνίας]
Απ:	[Θέμα]	Κοιν.:	[Όνομα]

☐Επείγον	☐ Για αναθεώρηση	☐ Για σχολιασμό	☐ Για απάντηση	☐ Για ανακύκλωση

Σχόλια: [Έναρξη κειμένου εδώ.]