[Διεύθυνση, Πόλη, Νομός, Ταχυδρομικός κώδικας]

Αποστολή φαξ

Προς:	[Όνομα]	Φαξ:	[Αριθμός φαξ]
Από:	[Το όνομά σας]	Ημερομηνία:	[Επιλογή ημερομηνίας]
Απ:	[Θέμα]	Σελίδες:	[Αριθμός σελίδων]
Κοιν.:	[Όνομα]

☐Επείγον	☐ Για αναθεώρηση	☐ Για σχολιασμό	☐ Για απάντηση	☐ Για ανακύκλωση

[Έναρξη κειμένου εδώ.]