ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΕΑ Διεύθυνση εταιρείας αποστολέα
Ημερομηνία	ΦΑΞ
Προς: Όνομα παραλήπτη
Τηλέφωνο: Αριθμός τηλεφώνου παραλήπτη
Επωνυμία εταιρείας: Επωνυμία εταιρείας παραλήπτη
Φαξ: Αριθμός φαξ παραλήπτη
Από: Όνομα αποστολέα
Τηλέφωνο: Αριθμός τηλεφώνου αποστολέα
Επωνυμία εταιρείας: Επωνυμία εταιρείας αποστολέα
Φαξ: Αριθμός φαξ αποστολέα
Αριθμός σελίδων: Αριθμός σελίδων που στάλθηκαν
Επείγον: Ναι ή Όχι
Ζητούμενη ενέργεια: Εισαγάγετε απαιτούμενη ενέργεια