Aktualisierungsformular für Praxisinformationen

Anweisungen

Geben Sie nachfolgend alle Informationen zu Ihrer Praxis an, die aktualisiert werden müssen. Fügen Sie ein aktuelles IRS-Formular W-9 an, wenn Sie Änderungen am Unternehmensnamen oder an der Adresse vornehmen. Hinweis: Praxisinformationen in diesem Formular, mit Ausnahme der Steuer-ID für Abrechnungen und NPIType 2, sind für die Öffentlichkeit über die Suchwerkzeuge unseres Onlineanbieters und/oder Anbieterverzeichnisse sichtbar.

Informationen zur Praxis

Firmenname	Straße Einschließlich Ort, Bundesland, PLZ
Telefon	Fax
E-Mail-Adresse Büro	Website
Steuer-ID für Abrechnung	NPI-Nummer (National Provider Identification), Typ 2

Öffnungszeiten	Zurzeit paktizierende Anbieter
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag

Unterschrift	Name
Unterschrift der Person, die das Formular übermittelt	Name der Person, die das Formular übermittelt (Druckbuchstaben)

Datum der Unterschrift
DD	MM	JJ