Fax	[Vælg en dato]

Fra:	[Skriv navnet på afsenderen]
Telefon:	[Skriv afsenderens telefonnummer]
Fax:	[Skriv afsenderens faxnummer]
Firmanavn:	[Skriv afsenderens firmanavn]
Til:	[Skriv modtagerens navn]
Telefon:	[Skriv modtagerens telefonnummer]
Fax:	[Skriv modtagerens faxnummer]
Firmanavn:	[Skriv navnet på modtagerfirmaet]

Kommentarer:

[Skriv kommentarer]

☐	Haster	☐	Til gennem.	☐	Komment. udbedes	☐	Svar udbedes	☐	Ifølge aftale