ИМЕ НА ФИРМАТА НА ПОДАТЕЛЯ Адрес на фирмата на подателя
Дата	ФАКС
До: «Ред за поздрав»
Телефон: «Служебен телефон»
Име на фирма: «Име на фирма»
Факс: «Служебен факс»
От: Име на подателя
Телефон: Телефон на подателя
Име на фирма: Име на фирмата на подателя
Факс: Номер на факс на подателя
Брой страници: Брой изпратени страници
Спешно: Да или не
Изисквано действие: Въведете изискваното действие